\documentclass[12pt]{article}

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\chead{Descargo de responsabilidad}
\lhead{\Huge{FLISoL}}
%%\rhead{Festival Lationamericano de Instalación de Software Libre}
%%\cfoot{}
\lfoot{http://www.flisol.info/FLISOL2008/Colombia/Bogota}
\rfoot{flisol-bogota@listas.installfest.info}

\begin{document}

\rule{0pt}{3cm}

\large

\begin{figure}
  \centering
  \includegraphics*[keepaspectratio]{flisol2008grises.png}
\end{figure}

\noindent Yo \rule{8cm}{1pt}, mayor de edad y residente en la ciudad
de \rule{8cm}{1pt}, mediante este documento declaro y entiendo que:
autorizo para que me sea instalado sistema operativo y/o aplicativos
basados en software libre en mi computador, conozco que tal
instalación se hace de manera gratuita, es decir, sin contraprestación
alguna en favor de Flisol o de la persona voluntaria que los instala,
entiendo que ni el uno ni la otra asumirán responsabilidad alguna por
las consecuencias que puedan derivarse de tal instalación, que conozco
que tal actividad implica en todo caso algunos riesgos tales como la
pérdida de información, posibles fallas del software, etc., que pueden
generar inconvenientes o perjuicios que asumo en forma
personal. Finalmente, mediante el presente documento autorizo el ser
inscrito en una lista de correo electrónico para soporte técnico post
instalación que brinda una comunidad de conocedores del software libre
en forma gratuita, voluntaria y sin responsabilidad de resultado.

Leído y consentido el anterior contenido se suscribe hoy \rule{3cm}{1pt} por

\rule{8cm}{1pt}

C.C. No.

Correo electrónico: \rule{8cm}{1pt}

Teléfono: \rule{3cm}{1pt}

\end{document}